こちらは一行程で受験される大学の申込になりますので、別日程での受験の場合は新規に申込ください。 下記フォームに必要事項を入力のうえ、「送信」ボタンをクリックしてください。 ※必須の項目は必ず入力してください。 ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。 同伴者がいらっしゃる場合は、ご希望の部屋タイプと一緒に「その他・ご要望など」欄に同伴者様の「お名前」「年齢」「性別」「連絡先」をご記入ください。 メール送信完了後、当サイトよりメールが届きます。 (携帯の場合、メールが受信できるよう、ドメインの受信許可設定をお願いします) 「.@」「..」を含むメールアドレスはご利用いただけませんのであらかじめご了承ください。 ※時間は24時間表記でご記入ください。 お名前※ フリガナ※ 出発日の年齢※ 歳 性別※ 男性 女性 学校名※ 郵便番号※ ハイフン不要 都道府県※ ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村※ 番地、建物名など 電話番号(携帯可)※ 緊急連絡先(携帯可)※ 緊急連絡先の方の間柄※ メールアドレス※ メールアドレス(確認用)※ 受験日※ 大学 / 学部 / 学科※ ご希望のパック名 受験地 ご希望の手配 ホテル 飛行機 JR その他 受験終了時間・科目 出発日※ 出発地→到着地 交通手段・出発時間 帰着日※ 出発地→到着地 交通手段・出発時間 第一希望・地区ホテル 第二希望・地区ホテル 同伴者がいらっしゃる場合 同伴者様の「氏名(カタカナ)」「年齢」「性別」「連絡先」をご記載ください。 ※同伴される人数分のご入力をお願いいたします。 ※入力内容が送信できない場合は、こちらの欄に「ひらがな」をご記入ください。 ご希望の部屋タイプ 一人部屋 二人部屋 JR 三人部屋 その他・ご要望など